2.4不合理用藥

　�、倏咕�藥不合理應(yīng)用情況較嚴(yán)重，其中患兒抗菌藥物使用率最突出，可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：兒科疾病特點(diǎn)，兒科疾病以呼吸道、消化道疾病最常見(jiàn)，由于患兒抵抗力低，疾病變化快，預(yù)防性使用抗菌藥物現(xiàn)象較普遍。在門診耐藥性監(jiān)測(cè)難以開(kāi)展；住院患者為防止院內(nèi)交叉感染，預(yù)防使用抗菌藥物同樣存在；② 過(guò)度使用靜脈輸液，臨床上某些醫(yī)師由于片面追求治療速度和經(jīng)濟(jì)效益，未嚴(yán)格掌握輸液適應(yīng)證，存在濫用靜脈輸液現(xiàn)象，部分醫(yī)生對(duì)普通上呼吸道感染、腹瀉不伴脫水或僅輕度脫水的患兒使用靜脈輸液；也有家長(zhǎng)主動(dòng)要求靜脈輸液治療，認(rèn)為輸液好得快，醫(yī)生為避免糾紛多數(shù)"迎合"家長(zhǎng)的要求。殊不知兒童輸液帶來(lái)的危害如發(fā)熱反應(yīng)、微粒帶來(lái)的危害(靜脈炎、血管栓塞、肉芽腫、變態(tài)反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)等)、中藥注射劑成分復(fù)雜易引起不良反應(yīng)、葡萄糖和水電解質(zhì)輸入過(guò)多的影響等[12]。

　　2.5 Unlicensed或off-label用藥

　　由于缺乏合適的制劑和兒童臨床試驗(yàn)困難，臨床上還有大量的兒童在接受沒(méi)有經(jīng)過(guò)許可的(unlicensed)藥物、或是藥品說(shuō)明書標(biāo)識(shí)以外的(of-labe1)的用藥，而且這一現(xiàn)象在全世界都很普遍[13]。凡是unlicensed或是off-label的用藥，都還沒(méi)有足夠的臨床資料來(lái)證實(shí)其用藥的安全性，也就不可避免地會(huì)引發(fā)一些問(wèn)題，如藥物不良反應(yīng)、給藥錯(cuò)誤、醫(yī)療糾紛等。需要指出的是，在目前兒童用藥資料嚴(yán)重缺乏的情況下，強(qiáng)調(diào)Unlicensed和Off-label這一概念不是暗示對(duì)目前的這種實(shí)踐不贊成或者認(rèn)為不合適。平衡現(xiàn)實(shí)資料缺乏和疾病又需即時(shí)診治的矛盾是現(xiàn)今醫(yī)療界必須面對(duì)的問(wèn)題。

　　2.6兒科藥物不良反應(yīng)

　　由于臨床試驗(yàn)的局限性，許多新藥在臨床試驗(yàn)階段未觀察到的不良反應(yīng)在臨床應(yīng)用過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)，特別是某些兒童特有的不良反應(yīng)，由于信息缺乏，加之臨床用藥的復(fù)雜性以及兒童自身對(duì)不良反應(yīng)不能主觀表達(dá)，容易被忽視或誤判而引起傷害，甚至產(chǎn)生藥源性疾病，并且目前缺乏對(duì)兒科藥物不良反應(yīng)的主動(dòng)監(jiān)測(cè)。

　　2.7家庭用藥不當(dāng)?shù)奈：?/p>

　　兒童用藥引發(fā)不良反應(yīng)和中毒，有很大一部分是家庭用藥不當(dāng)所導(dǎo)致的。

　　3.建議及對(duì)策

　　3.1政府的鼓勵(lì)

　　要讓兒童藥品普及，政府的帶頭作用非常重要。如果沒(méi)有政府的鼓勵(lì)，兒童用藥問(wèn)題是決不可能得到很好解決的。考慮到兒童藥品市場(chǎng)相對(duì)較小、研究費(fèi)用較高藥品生產(chǎn)企業(yè)不愿意生產(chǎn)兒童藥品的現(xiàn)狀，1997年美國(guó)FDA做出規(guī)定，制藥企業(yè)研究?jī)和�用藥可獲得6個(gè)月的市場(chǎng)保護(hù)。這6個(gè)月的保護(hù)期除適用于兒科藥外，還適用于所有規(guī)格和用途的藥品[14]。這一政策有力推動(dòng)了美國(guó)兒童用藥臨床研究工作的蓬勃開(kāi)展。我國(guó)應(yīng)借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，積極扶持兒童用藥生產(chǎn)企業(yè)，包括給予制藥企業(yè)研發(fā)兒童藥物一定的市場(chǎng)保護(hù)期，促使制藥企業(yè)積極進(jìn)行兒童藥物的臨床研究。對(duì)于兒童用藥的研究經(jīng)費(fèi)，可采取措施，鼓勵(lì)兒童藥品生產(chǎn)企業(yè)之間通過(guò)聯(lián)合、兼并、重組，實(shí)現(xiàn)資源匯聚、資產(chǎn)增值，形成強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，從而解決兒童藥品研發(fā)中的資金、技術(shù)、人員等問(wèn)題。同時(shí)積極爭(zhēng)取與國(guó)外有實(shí)力的醫(yī)藥企業(yè)合作，盡力吸引外資，增加國(guó)內(nèi)企業(yè)的經(jīng)濟(jì)力量。另外，國(guó)家還可以采取發(fā)放貸款和獎(jiǎng)勵(lì)的方式給予兒童藥物研究以支持，這樣既增加了兒童藥物研究的積極性，在一定程度上又緩解了資金少的困難，一舉兩得。

　　3.2制定科學(xué)合理的兒童用藥法規(guī)

　　政府要加強(qiáng)立法和加大執(zhí)法的力度，在現(xiàn)有法律的基礎(chǔ)上增加對(duì)兒童藥品的規(guī)定，制定合理科學(xué)的用藥法規(guī)。這樣不僅能促進(jìn)兒童藥品的開(kāi)發(fā)，還能規(guī)范兒童藥品市場(chǎng)。比如藥品說(shuō)明書的問(wèn)題，應(yīng)制定嚴(yán)格的藥品說(shuō)明書審批制度和規(guī)范的說(shuō)明書書寫標(biāo)準(zhǔn)，并要求凡是在使用說(shuō)明書中涉及兒童用藥的，都必須要有該藥物在兒童人群中確切的研究信息即可靠的臨床研究資料作為申報(bào)依據(jù)。同時(shí)說(shuō)明書語(yǔ)言要符合規(guī)定，意思表達(dá)要明確、清楚，對(duì)于說(shuō)而不明、含糊不清的兒童用藥說(shuō)明書一律不予批準(zhǔn)。

　　3.3建立兒童用藥再評(píng)價(jià)體系

　　利用現(xiàn)有藥物資源，如兒科藥和可能會(huì)用于兒童的上市后藥品，建立兒童用藥再評(píng)價(jià)系統(tǒng)，該系統(tǒng)應(yīng)依托于藥品上市后再評(píng)價(jià)體系。通過(guò)安全性、有效性、服用劑量等評(píng)價(jià)，拓展兒童用藥范圍，使更多上市藥品適用于兒童人群。此外，努力尋求國(guó)際合作，積極參與國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)。由于美國(guó)FDA規(guī)定上市后藥品和注冊(cè)新藥需要做兒童人群臨床研究，據(jù)估計(jì)，美國(guó)每年需要30000-40000兒童參加臨床試驗(yàn)，這對(duì)美國(guó)造成了很大壓力[15]。通過(guò)參與國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)，我們可獲得兒童用藥人群的大量信息，為我國(guó)兒科用藥的評(píng)價(jià)提供更直接的依據(jù)，使兒童藥品再評(píng)價(jià)工作有效運(yùn)作起來(lái)。

　　3.4開(kāi)發(fā)具有我國(guó)特色的中成藥

　　面臨著國(guó)外制藥企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)，加大兒童用藥劑型在中成藥方面的探索力度成為我國(guó)奪取世界醫(yī)藥市場(chǎng)的手段。兒童的體質(zhì)較為敏感，兒童用藥方面的臨床表現(xiàn)往往較難掌握和估計(jì)，兒童用藥的不良反應(yīng)也較多，像抗生素等強(qiáng)藥性的藥物對(duì)劑量的要求非常精確，必須在醫(yī)生嚴(yán)格的指導(dǎo)下使用，不但不方便，副作用也較多；相比而言，我國(guó)博大精深的中藥制劑藥性柔和，療效確切，副作用較小，對(duì)兒童敏感體質(zhì)更為合適；另外，兒童藥物最好以沖劑、顆粒劑和糖漿劑為主，不僅口感好，也增加了兒童用藥的依從性，而以上劑型均以中藥制材為最佳選擇[16]。加大中藥制劑方面的研究，很值得我國(guó)醫(yī)藥學(xué)者下功夫，尤其是在兒童制劑上，更應(yīng)該是研究的重中之重。