(一)臨床表現(xiàn)

　　宮口開全后，胎膜多已自然破裂。若仍未破膜，常影響胎頭下降，應行人工破膜。破膜后，宮縮常暫時停止，產(chǎn)婦略感舒適，隨后重現(xiàn)宮縮且較前增強，每次持續(xù)1分鐘或以上，間歇期僅1-2分鐘。

　　當胎頭降至骨盆出口壓迫骨盆底組織時，產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣。隨著產(chǎn)程進展，會陰漸膨隆和變薄，肛門括約肌松弛。于宮縮時胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大。在宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內(nèi)，稱胎頭撥露，直至胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭也不再回縮，稱胎頭著冠。

　　此時會陰極度擴張，產(chǎn)程繼續(xù)進展，胎頭枕骨于恥骨弓下露出，出現(xiàn)仰伸動作，接著出現(xiàn)胎頭復位及外旋轉(zhuǎn)后，前肩和后肩相繼娩出，胎體很快娩出，后羊水隨之涌出。經(jīng)產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程短，上述臨床表現(xiàn)不易截然分開，有時僅需幾次宮縮，即可完成胎頭的娩出。

　　(二)觀察產(chǎn)程及處理

　　1．密切監(jiān)測胎心 此期宮縮頻而強，需密切監(jiān)測胎兒有無急性缺氧，應勤聽胎心，通常每5-10分鐘聽一次，必要時用胎兒監(jiān)護儀觀察胎心率及其基線變異。若發(fā)現(xiàn)胎心確有變化，應立即作陰道檢查，盡快結(jié)束分娩。

　　2．指導產(chǎn)婦屏氣 宮口開全后，指導產(chǎn)婦正確運用腹壓，方法是讓產(chǎn)婦雙足蹬在產(chǎn)床上，兩手握住產(chǎn)床上的把手，宮縮時先行深吸氣屏住，然后如解大便樣向下用力屏氣以增加腹壓。于宮縮間歇時，產(chǎn)婦全身肌肉放松、安靜休息宮縮再現(xiàn)時，再作同樣的屏氣動作，以加速產(chǎn)程進展。若發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程延長，應及時查找原因，盡量采取措施結(jié)束分娩，避免胎頭長時間受壓。

　　3．接產(chǎn)準備 初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，應將產(chǎn)婦送至產(chǎn)室作好接產(chǎn)準備工作。讓產(chǎn)婦仰臥于產(chǎn)床(或坐于特制產(chǎn)椅上行坐位分娩)，兩腿屈曲分開，露出外陰部，在臀下放一便盆或塑料布，用消毒紗布球蘸肥皂水擦洗外陰部，順序是大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內(nèi)1/3、會陰及肛門周圍。

　　然后用溫開水沖掉肥皂水，為防止沖洗液流人陰道，用消毒干紗布球蓋住陰道口，最后以新潔爾滅沖洗或涂以碘附進行消毒，隨后取下陰道口的紗布球和臀下的便盆或塑料布，鋪以消毒巾于臀下。接產(chǎn)者按無菌操作常規(guī)洗手、戴手套及穿手術(shù)衣后，打開產(chǎn)包，鋪好消毒巾準備接產(chǎn)。

　　4．接產(chǎn)

　　(1)會陰撕裂的誘因:會陰水腫、會陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快等，均易造成會陰撕裂，接產(chǎn)者在接產(chǎn)前應作出正確判斷。

　　(2)接產(chǎn)要領(lǐng):保護會陰的同時，協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口，是預防會陰撕裂的關(guān)鍵，產(chǎn)婦與接產(chǎn)者充分合作才能做到。接產(chǎn)者還必須正確娩出胎肩，胎肩娩出時也要注意保護好會陰。

　　(3)接產(chǎn)步驟:接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)，當胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時，應開始保護會陰。方法是:在會陰部蓋消毒巾，接產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床上，右手拇指與其余四指分開，利用手掌大魚際肌頂住會陰部。每當宮縮時應向上內(nèi)方托壓，同時左手應輕輕下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈和使胎頭緩慢下降。宮縮間歇時，保護會陰的右手稍放松，以免壓迫過久引起會陰水腫

　　當胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手應按分娩機制協(xié)助胎頭仰伸。此時若宮縮強，應囑產(chǎn)婦張口哈氣消除腹壓作用，讓產(chǎn)婦在宮縮間歇時稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。當胎頭娩出見有臍帶繞頸一周且較松時，可用手將臍帶順胎肩推下或從胎頭滑下。

　　若臍帶繞頸過緊或繞頸2周或以上，可先用兩把血管鉗將其一段夾住從中剪斷臍帶，注意勿傷及胎兒頸部。胎頭娩出后，右手仍應注意保護會陰，不要急于娩出胎肩，而應先以左手自鼻根向下頦擠壓，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水，然后協(xié)助胎頭復位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。

　　接產(chǎn)者的左手向下輕壓胎兒頸部，使前肩從恥骨弓下先娩出，再托胎頸向上使后肩從會陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，保護會陰的右手方可放松，然后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出，并記錄胎兒娩出時間。胎兒娩出后1-2分鐘內(nèi)斷扎臍帶，在距臍帶根部15-2Ocm處，用兩把血管鉗鉗夾，在兩鉗之間剪斷臍帶。胎兒娩出后，在產(chǎn)婦臀下放一彎盤接血，以測量出血量。

　　(4)會陰切開指征:會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者，應行會陰切開術(shù)。

　　(5)會陰切開術(shù):包括會陰后-斜切開術(shù)及會陰正中切開術(shù)。

　　1)會陰左側(cè)后-斜切開術(shù):陰部神經(jīng)阻滯及局部浸潤麻醉生效后，術(shù)者于宮縮時以左手中、食兩指伸入陰道內(nèi)，撐起左側(cè)陰道壁起到引導剪開方向并保護胎頭不受損傷。右手用鈍頭直剪自會陰后聯(lián)合中線向左側(cè)45。

　　方向切開會陰，會陰高度膨隆時應為60o-70o。切口長約4-5cm，注意陰道粘膜與皮膚切口長度一致。會陰切開后出血較多，不應過早切開。切開后用紗布壓迫止血，必要時鉗夾結(jié)扎止血�？p合最好在胎盤娩出后進行。