急性感染性喉炎

　　急性感染性喉炎為喉部黏膜急性彌漫性炎癥，以犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難為主要臨床特征。一般白天癥狀輕，夜間入睡后加重。喉梗阻者若不及時(shí)搶救，可窒息死亡。冬春季節(jié)發(fā)病較多，常見于嬰幼兒。

　　耽誤、漏診原因分析

　　癥狀易被忽視

　�、儆行┘议L(zhǎng)只關(guān)心孩子是否發(fā)熱，而對(duì)孩子已經(jīng)很明顯的呼吸困難卻視而不見，不能給醫(yī)生問診提供正確答復(fù)。且喉炎早期(起病1—3天)咳嗽常常并不突出，以至于在接診過程中醫(yī)生沒有機(jī)會(huì)聽到患兒咳嗽，如果這時(shí)沒有提示性提問(如孩子是否咳嗽?是否有呼吸困難等癥狀?)，就可能錯(cuò)過早期診斷、早期治療的機(jī)會(huì)。

　　②痙攣性喉梗阻者在夜間睡眠中可有呼吸困難、可憋醒，而白天或到醫(yī)院后癥狀卻很輕，幾乎無咳嗽及呼吸困難。如僅發(fā)現(xiàn)發(fā)熱癥狀及查體咽部充血較突出，就容易忽視喉炎這一更危險(xiǎn)的問題。

　　建議

　�、賹�(duì)喉炎喉梗阻、會(huì)厭炎、咽后壁膿腫、支氣管異物等呼吸道危險(xiǎn)情況隨時(shí)保持警惕，即使認(rèn)為患兒不是以此來診，也最好讓能配合的患兒咳嗽一聲，根據(jù)其聲音特征為診斷提供依據(jù)。

　�、谶M(jìn)行必要的提示性詢問，即使找不到線索，也需告知家屬疾病的可變性及重點(diǎn)觀察癥狀。

　�、劢�(jīng)驗(yàn)上，喉炎與很多病毒感染性疾病一樣，也常常在當(dāng)?shù)叵鄬?duì)集中的發(fā)病，如果已經(jīng)在近日接診過喉炎患兒，更應(yīng)警惕該病，并在近期做好篩查工作。

　　大葉性肺炎

　　大葉性肺炎是由肺炎球菌等細(xì)菌感染引起的呈大葉性分布的肺部急性炎癥。臨床上起病急驟，常以高熱、惡寒開始，繼而出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，呼吸困難，并有肺實(shí)變體征及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。疾病常見誘因有受涼、勞累或淋雨等。多發(fā)生于青壯年男性，在兒科多見于5歲以上兒童。

　　耽誤、漏診原因分析

　　以大葉性肺炎為代表的細(xì)菌性肺炎癥狀越來越不典型，可能與抗生素應(yīng)用的廣泛和患者就醫(yī)的即時(shí)有關(guān)。

　　具體表現(xiàn)：

　�、侔l(fā)熱常只有低熱或<39℃的中等度熱，且較易控制。②感染中毒癥狀相對(duì)較輕，化驗(yàn)血常規(guī)個(gè)別可正常(粗略估計(jì)約20%)，患兒常精神較好。③咳嗽輕微，常常只是如清嗓子樣的輕咳嗽;胸痛也常不明顯。④肺部體征較輕(常見聽診幾乎正常，但胸片卻提示病情嚴(yán)重的患者，這可能與診室環(huán)境吵雜、患兒哭鬧，或查體水平等因素有關(guān))。

　　建議

　�、賹�(duì)較大的學(xué)齡期兒童出現(xiàn)的發(fā)熱，應(yīng)該常規(guī)建議其作血常規(guī)檢查，必要時(shí)加上C-反應(yīng)蛋白(CRP)及血細(xì)胞形態(tài)分析和胸片檢查。

　　②大葉性肺炎患兒的咳嗽也可以很輕微，如在筆者接診的患兒中有1例已經(jīng)出現(xiàn)大量胸腔積液，問診時(shí)卻沒能問出咳嗽病史，可見咳嗽之輕微。如果臨床見到發(fā)熱的學(xué)齡期患兒，有間發(fā)或陣發(fā)、被迫的清嗓樣輕咳(更多見于上呼吸道感染、咽炎的患者)，應(yīng)警惕大葉性肺炎可能。

　�、劢�(jīng)驗(yàn)上，大葉性肺炎與其他呼吸道感染性疾病一樣，常有一定的小范圍流行，如果已經(jīng)接診明確的大葉性肺炎，應(yīng)在近期對(duì)其保持高度的警惕。

　　④對(duì)高危年齡發(fā)熱的兒童應(yīng)予必要的提示性問診，要強(qiáng)調(diào)哪怕很輕微的咳嗽也屬咳嗽癥狀，避免漏診。

　�、莶还苎�常規(guī)如何，如在接診時(shí)未做胸片檢查，要交代家屬，如果現(xiàn)有治療后不見好轉(zhuǎn)，仍要完成胸片檢查，必要時(shí)可行肺部CT進(jìn)行核實(shí)。在治療效果不好時(shí)要給予必要的復(fù)查。

　　傳單：傳染性單核細(xì)胞增多癥

　　“傳單”是一種急性的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性疾病，病程常具自限性。臨床表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽痛、周圍血液?jiǎn)魏思?xì)胞顯著增多，并出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞、嗜異性凝集試驗(yàn)陽性，血清中可測(cè)得抗EB病毒的抗體等。

　　耽誤、漏診原因分析

　　臨床癥狀過多或多少時(shí)，最易誤診，但有典型臨床表現(xiàn)的病例仍多于50%。另外，部分家屬常難以接受另外采血做血細(xì)胞形態(tài)分析，在筆者醫(yī)院，血細(xì)胞形態(tài)檢查化驗(yàn)所需要的時(shí)間也較長(zhǎng)，不像血常規(guī)只要幾分鐘就可拿到結(jié)果，也是阻礙醫(yī)生與家屬在初次不愿選擇其檢查的原因。

　　建議

　�、賹�(duì)傳染性單核細(xì)胞增多癥應(yīng)給予必要的警惕，對(duì)門診診斷為“化膿性扁桃體炎”的患兒，如治療3——5天效果不好，除了考慮細(xì)菌耐藥以外，也要考慮門診是否誤診，進(jìn)一步擴(kuò)大檢查范圍，傳染性單核細(xì)胞增多癥就應(yīng)在重點(diǎn)考慮之列。

　　②對(duì)發(fā)熱住院的患兒，因現(xiàn)在的機(jī)查血常規(guī)不能很好的發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞形態(tài)，血細(xì)胞形態(tài)分析(如沒有該機(jī)器時(shí)只能人工鏡檢)應(yīng)該列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

　�、蹅魅拘詥魏思�(xì)胞增多癥如其他感染性疾病一樣，有一定的流行特性，常常集中發(fā)病，如果近期臨床有診斷明確的傳染性單核細(xì)胞增多癥患者，則在近期更應(yīng)提高對(duì)傳染性單核細(xì)胞增多癥的警惕。

　�、軅�(gè)別患者可能不發(fā)熱，不能為此而放松對(duì)“傳染性單核細(xì)胞增多癥”的診斷。臨床曾見1例10歲男童，持續(xù)1個(gè)月左右的疲乏、腹痛不適，化驗(yàn)血異形淋巴細(xì)胞>0.30,抗病毒治療后不適消失。