37 動手打架 O O O O

　　38 欺凌弱小 O O O O

　　39 踢，咬，打其他孩子或長輩 O O O O

　　40 隨意拿別人的東西 O O O O

　　41 嘲笑同學(xué)的不安 O O O O

　　42 不能安靜的坐著，多動的 O O O O

　　43 容易分心的，不能堅持一項活動O O O O

　　44 坐立不安，容易煩躁 O O O O

　　45 不順從的，叛逆的 O O O O

　　第七頁

　　你會如何評價這個孩子： 經(jīng)常發(fā)生或非常正確 有時候或部分正確 從不或不正確 不知道

　　46 容易動怒的 O O O O

　　47 沖動，不考慮就行動 O O O O

　　48 不能夠排隊等候 O O O O

　　49 無法處理一些需要時間的事情 O O O O

　　50 粗心大意的 O O O O

　　51 看上去不高興，神情沮喪的 O O O O

　　52 看上去焦慮和恐懼 O O O O

　　53 多慮的 O O O O

　　54 抱怨太多 O O O O

　　55 神經(jīng)高度緊張的 O O O O

　　56 猶豫不決的 O O O O

　　57 過分害羞 O O O O

　　58 喜歡吸大拇指 O O O O

　　第四部分－綜合情況

　　下面例舉出來的問題是否影響這個孩子在課堂上正常的完成學(xué)校的功課？請在醫(yī)生診斷之后，或者在得到家長/導(dǎo)師的確切信息后填寫。

　　是 否 不知道

　　1 生理殘疾 O O O

　　2 視覺障礙 O O O

　　3 聽力障礙 O O O

　　4 語言障礙 O O O

　　5 學(xué)習(xí)能力差 O O O

　　6 情緒問題 O O O

　　7 習(xí)慣問題 O O O

　　8 家庭環(huán)境問題 O O O

　　9 其他（請詳細注明） O O O

　　10 你認為這個孩子需要更進一步的測試嗎？

　�。ㄈ绻�是，請詳細注明） O O O

　　第五部分－注解和意見

　　對孩子提出以下的要求： 是 否 不知道

　　1 參加一個早期的研究項目（如果知道，請詳細注明） O O O

　　2 在沒有家長的陪同下自己進幼兒園 O O O

　　如果回答是，請寫明詳細情況

　　2a 基礎(chǔ)教育中心，獲得許可，非營利性的 O 2e 其他私人機構(gòu)，為獲許可，有關(guān)聯(lián)的 O

　　2b 教育中心，獲得許可，營利性的 O 2f 私人托兒所，無關(guān)聯(lián)的 O

　　2c 其他私人機構(gòu)，獲得許可的 O 2g 私人托兒所，互相關(guān)聯(lián)的 O

　　2d 其他私人機構(gòu)，未獲許可，無關(guān)聯(lián)的 O 2h 其他 O

　　2i 根據(jù)你所了解的情況，把孩子送到最好的幼兒園里去，分類如下：

　　全天 O 半天 O 不知道 O